Dott. Aurelio Negro, Dott. Bruno Tumiati.  2° Divisione Medicina Interna. 
Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova. Reggio Emilia.

Donna di 52 anni

A. familiare: positiva per patologia cardiovascolare, negativa per collagenopatie e atopia.

Anamnesi Remota:  safenectomia a 34 anni. Asportazione di polipo uterino a 40 anni

Anamnesi Recente: 18 mesi prima, dopo puntura di insetto alla mano sx, comparsa di lesioni orticarioidi diffuse, non dolenti e raramente pruriginose, della durata di  24-72 ore a pousseès subentranti. Terapia con antiistaminici  senza beneficio. Inoltre comparsa di artralgie migranti a piccole e grandi articolazioni con saltuaria febbricola serotina.

Dopo 6 mesi, ricovero in Dermatologia:
GB 4500,  Hb 11.1 g%;  Plt 320.000; VES  49;  PCR 0.95;  ANA 1/1280, anti-DNA assenti, WR  1:80;  criocrito 1%; anti-SSA(Ro) 4.2 (0-1.4);  anti-SSB(La)   5.3 (0-1.4);HBsAg assente,  anti-HCV assenti;  CH50 =16  (23-46),  C3 =52 (88-201);  C4 11 (16-47); esame urine negativo; funzione renale ed epatica normali, IgG=1840, IgA=277,IgM =108;  immunoelettroforesi siero = IgG k monoclonale; beta2-microglobulina =1.05; TSH normal

Diagnosi di dimissione: ORTICARIA SUBACUTA IN MGUS. 
Ciclo di terapia steroidea (prednisone 37.5-25 mg/die) per due mesi circa con discreto beneficio sull’orticaria.
Lo specialista Allergologo consigliava  dieta ipoallergenica + terapia antifungina per riscontro di Candida  Albicans nelle feci:  nessun beneficio ma tanta spesa.

Progressivo aumento delle gettate orticarioidi e artralgie/artriti prevalenti alle piccole articolazioni delle mani; comparsa di xerostomia e xeroftalmia.

Visita nella nostra Divisione nell'Ottobre 1999. In quell'occasione era evidente una eruzione orticarioide diffusa e non pruriginosa con elementi di 2-3 cm non confluenti e artrite delle metacarpo-falangee ed interfalangee

Ricovero nel novembre 1999:
Hb 10.2;  VCM =80;  IS =13%, ferritinemia 118 ng/ml;  GB 4100, Plt  364000;  VES 62;  aPTT 31 sec; C3 50, C4 10, esame urine negativo;  IgG 2330, IgM 127, IgA 283; IgE 12.1 (0-120);  immunoelettroforesi siero =lieve gammapatia monoclonale IgGk;  Mielogramma: plasmacellule 5% mature, alcune cellule linfoidi con elevato rapporto N/C e nuclei a profilo non irregolare. CIC =5.5 (0-3);  ANA   1/2560 con pattern punteggiato, anti-DNA negativo, anti-SSA 7.2;  anti-SSB 8.5;  PCR 3.42;  FR 32 (0-20),  WR 1/40;  criocrito 1% di 3° tipo per IgG-IgM, catene k e L policlonali;  LAC negativo,  C1 esterasi-inibitore 38.3 (15-35), anti-HCV negativa, anti-Borrelia negativa, HBsAg negativo,  ACA negativo,  ANCA negativo.
Ecocardio: minimo scollamento pericardico
Eco addome: negativa
Test di Schirmer: positivo
Biopsia cutanea: edema e fenomeni di leucocitoclasia, discreto infiltrato linfoplasmacellulare e neutrofilo nel derma superficiale e medio; all’IF: depositi di C3+++ nella parete dei piccoli vasi del derma superficiale, depositi di IgM++, IgG+, C3++ nella giunzione dermo-epidermica: VASCULITE LEUCOCITOCLASTICA DEI PICCOLI VASI DEL DERMA. (vedi immagini seguenti)

Biopsia ghiandola salivare: alcuni foci infiammatori nodulari costituiti da linfociti e frammiste plasmacellule, parenchima acinare sostanzialmente normale: REPERTO BEN COMPATIBILE CON S. DI SJIOGREN

Prove spirometriche negative
Visita oculistica: disepitelizzazione corneale da xeroftalmia.

Diagnosi: Orticaria Vasculitica associata a Sindrome di Sjogren.

  Terapia: prednisone 50 mg die + azatioprina 75 mg/die

Dopo 2 mesi di terapia: discreta riduzione dell’orticaria ma aspetti cushingoidi.  C3 50;  C4 5,  IgG 1330, IgA 206, IgM 112, ANA 1/2560, anti-DNA negativo, anti-SSA 6.9, anti-SSB 7.8, Hb 10.9,  VES 20,  PCR 1.2,  CD4/CD8 =2.05;  esame urine negativo

Terapia: prednisone 25 mg al dì+ azatioprina 75 mg al dì + vit. D OH

Dopo 3 mesi di terapia: non più orticaria né artralgie, buona attività quotidiana; ridotti aspetti cushingoidi;  ANA 1/1280,  anti-SSA 6.9;  anti-SSB 8.8; PCR 0.58;  C3 57;  C4 13;  Hb 11.6;  VES 29;

Terapia: prednisone 25 mg a giorni alterni + azatioprina 75 mg al dì + vit.D

Dopo 4.5 mesi di terapia: completo benessere.  ANA 1/1280 finemente punteggiato;  anti-SSA 5.8;  anti-SSB 5.5; anti-Sm negativo; PCR 0.37;  HB 11.7;  VES 35; C3 53;  C4 12. Ulteriore riduzione del dosaggio steroideo e proseguimento dell' azatioprina.

Discussione:
L'orticaria vasculitica è una manifestazione caratterizzata da una danno infiammatorio a carico dei capillari e delle venule post-capillari.Nella maggioranza dei casi su tratta di un segno di una sottostante malattia sistemica. Le lesioni differiscono dall'orticaria classica in quanto presentano le seguenti caratteristiche:
1.Le lesioni persistono per oltre 24 ore (nell'orticaria classica 2-8 ore)
2.Si possono risolvere lasciando una lieve iperpigmentazione
3.Possono non essere pruriginose e possono essere dolorose.(nella classica sono sempre pruriginose)
4.Hanno dimensioni variabili dai 0,5-5 cm non tendono alla coalescenza(nella classica fino ad oltre 10 cm).
5.Istologicamente sono presenti segni di vasculite leucocitoclastica.

Nella Tab1 si possono vedere le frequenze di orticaria vasculitica, angioedema, porpora palpabile, ipocomplementemia causate e/o associate a determinate malattie, farmaci o stimoli fisici.

Nel caso da noi riportato si trattava chiaramente di una orticaria vasculitica ipocomplementemica che ha preceduto l'insorgenza di una sindrome di Sjogren primitiva. Questo tipo di associazione,sebbene raro (vedi tabella), è ben noto in letteratura. La terapia con steroidi a scalare e immunosoppressori ha migliorato il quadro clinico. La scelta dll'azatioprina può essere messa in discussione considerando l'aumentato rischio di linfoma già presente nei pazienti con sindrome di Sjogren.

Bibliografia:
Wisnieski J J: Urticarial Vasculitis. Current opinion in Rheumatology. 2000. 12-24:31
O'Donnel B, Black A K: Urticarial Vasculitis. Int. Angiol. 1995.166-174:14.