COSA SONO LE VASCULITI


Storia e definizione delle Vasculiti

   
DEFINIZIONE:
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del flusso ematico e a danno dell'integrità del vaso. I vasi coinvolti possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o più organi o apparati. Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo più conseguenza dell'ischemia tissutale, del danno vasale e dell'infiammazione sistemica con febbre, anoressia e calo ponderale.

 

STORIA DELLE VASCULITI:
Il primo riconoscimento della vasculite come malattia a sè stante è del 1801 quando Heberden descrisse il caso di un bambino di 5 anni affetto da una malattia che sarà poi riportata da Schöenlein nel 1937 e da Henoch nel 1974 e che noi conosciamo come porpora di Schöenlein-Henoch (HSP). Nel 1852, Rokitansky descrisse il quadro anatomo-clinico della poliarterite nodosa (PAN), malattia che sarà definita sul piano clinico nel 1866 da Kussmaul e Maier.
La maggioranza delle sindromi vasculitiche dovranno comunque aspettare il 20° secolo per una piena caratterizzazione. Nel 1903 la descrizione di Osler della vasculite in corso di Lupus eritematoso sistemico ingenera  le prime difficoltà diagnostiche in quanto il quadro è nettamente distinto da quello della HSP e PAN conosciute in precedenza.
Nel 1908 Takayasu una ischemia retinica derivante da un danno vasculitico dei grossi vasi e che ora porta il nome di arterite di Takayasu.
Nel 1936 Klinger descrive il primo caso della sindrome che sarà successivamente descritta in dettaglio da Wegener (granulomatosi di Wegener) (GW). Un anno dopo Behçhet descrive la vasculite che porta il suo nome  e nel 1948 Zeek per primo parla di vasculiti da ipersensibiltà e nel 1951 Churg e Strauss delineano una sindrome simile alla PAN con ipereosinofilia.
Man mano che il numero delle sindromi vasculitiche aumentava si ravvisava la necessità di criteri classificativi per poterle distinguere le une dalle altre. In assenza di di test specifici di laboratorio i primi tentativi di classificazione furono basati fondamentalmente sulle dimensioni dei vasi interessati. Nel 1990, dopo uno studio durato 10 anni, l'American College of Rheumatology propose i suoi criteri classificativi per le vasculiti primitive. In questo studio le vasculiti secondarie ad altre malattie (Lupus, Artrite Reumatoide, Crioglobulinemia) non furono considerate dal momento che esse erano, sia da un punto di vista clinico che per le caratteristiche sierologiche facilmente distinguibili dal gruppo delle vasculiti idiopatiche.
Un anno dopo, nella Chapel Hill consensus conference, usando criteri istopatologi basati sulle dimensioni dei vasi interessati venivano riclassificate le vasculiti. Il risultato più evidente di questo lavoro fu l'identificazione di una nuova entità chiamata Poliangioite microscopica (MP). Come la PAN essa può interessare i vasi di piccolo e medio calibro ma, a differenza di questa, può coinvolgere anche le arteriole e come la granulomatosi di Wegener può interessare polmoni e rene  e condividere alcuni particolari markers sierologici: gli ANCA (antibodies to neutrophil cytoplasmic antigens).
Gli ANCA, identificati da Davies nel 1982 in pazienti con glomerulonefrite necrotizzante segmentaria, rappresentarono una importante passo in avanti nella comprensione della patogenesi delle vasculiti. Dal 1985 al 1989 una serie di studi documentarono che questi anticorpi erano diretti verso la proteinasi-3 contenuta nei granuli azzurrofili dei neutrofili, conferivano alle cellule una diffusa colorazione citoplasmatica (C-ANCA) ed erano estremamente sensibili (80-90%) e relativamente specifici (98%) per la GW.
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie) può contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA). Infatti il 50% dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente è positivo per i P-ANCA. La specificità antigenica di questi ultimi è costituita dalla mieloperossidasi, un altro enzima contenuto all'interno dei granuli dei neutrofili. Dal momento che i P-ANCA possono essere positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la colite ulcerosa, l'artrite reumatoide, la malattia di Crohn, l'epatite autoimmune, il valore predittivo positivo di questo pattern è  più basso di quello dei C-ANCA.

La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di queste caratteristiche. Alla luce di questa definizione rimangono numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive come la GW non debbano, alla luce della caratterizzazione degli ANCA, essere considerate secondarie. Comunque, nella maggioranza dei casi, un test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici.

CLASSIFICAZIONE:
Le numerose classificazioni proposte negli ultimi 30 anni, indicano come sia difficile procedere ad un inquadramento univoco delle sindromi vasculitiche. Nel 1990 l'American College of Rheumatology (ACR) aveva identificato una serie di criteri clinici che consentivano di riconoscere la maggioranza dei pazienti con un particolare quadro morboso (sensibilità), escludendo una elevata proporzione di pazienti con altre malattie (specificità) (1). Questi criteri erano basati su dati provenienti da pazienti con vasculite e non includevano tutti i sintomi di una particolare vasculite ma solo quelli che potevano aiutare a distinguerne una dall'altra. L'inappropiato uso di questi sistemi classificativi a scopo diagnostico in pazienti sospettati di essere affetti da vasculite si associa ad un basso valore predittivo positivo e ad una scarsa precisione diagnostica (2). E' pertanto necessario separare i criteri diagnostici dai criteri classificativi. Questi ultimi, usati in modo appropiato,  permettono il confronto di pazienti provenienti da diversi centri di studio per aumentare le nostre conoscenze su malattie rare e complesse come le vasculiti.

Nel 1992, nel corso della Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) è stata proposta la classificazione riportata nella sottostante tabella  (3) o meglio nella seguente figura (figura 1).
Essa era incentrata sulla dimensione dei vasi prevalentemente colpiti dal processo infiammatorio e includeva solo le sindromi a nosografia meglio definita, escludendo le forme di incerto inquadramento, con manifestazioni da sovrapposizione e ovviamente le forme secondarie. Fu inoltre riconosciuta la poliangioite microscopica come nuova entità distinta dalle altre forme già note.  Il confronto tra i criteri proposti dall'ACR e le definizioni elaborate dalla CHCC, applicati ad una stessa casistica di di vasculiti primarie sistemiche, ha evidenziato una discordanza significativa tra questi due sistemi (4). La classificazione della CHCC ha il merito di fornire al clinico le linee guida generali (quando sospettare, dove biopsiare) nell'approccio diagnostico ai singoli quadri morbosi.

Bibliografia

1. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Arthritis Rheum 1990;33: 1065-7.
2. Rao JK, Allen NB, Pincus T: Limitation of the 1990 ACR classification criteria in the diagnosi of vasculitis. Ann Intern Med 1998; 129:345.
3. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al: Nomenclature os systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1994; 37:187-92.
4. Bruce IN, Bell AL: A comparison of two nomenclature system for primary systemic vasculitis. Br J Rheumatol 1997; 36:453-58.

   Vasculite dei Piccoli Vasi
    - Granulomatosi di Wegener
    - Sindrome di churg-Strauss
    - Poliangioite Microscopica
    - Porpora di Schonlein-Henoch
    - Vasculite Crioglobulinemica
    - Vasculite cutanea leucocitoclastica

   Vasculite dei Vasi medi
    - Poliarterite Nodosa
    - Malattia di Kawasaki
    - Vasculite isolata del SNC

   Vasculite dei Grandi
    - Vasi Arterite a cellule giganti (arterite temporale)
    - Arterite di Takayasu

I SINTOMI:
La diagnosi di vasculite dovrebbe essere considerata in quei pazienti che si presentano con sintomi "sistemici" associati ad alterazioni di uno o più organi.I sintomi più comuni, per quanto privi di sensibilità e specificità, comprendono: facile affaticabilità, astenia, febbre, artralgie, dolori addominali, ipertensione, insufficienza renale (con sedimento urinario attivo) e alterazioni neurologiche.
Considerata la aspecificità delle manifestazioni cliniche e la possibilità di queste di simulare numerose altre malattie,  la diagnosi di vasculite è spesso formulata con ritardo. Comunque la presenza di alcuni segni la rende altamente probabile. Ad esempio:

 - Una mononeurite multipla è fortemente indicativa di vasculite (in particolare di una
   poliarterite nodosa), dal momento che la neuropatia diabetica ne è la sola altra causa
   almeno nei paesi sviluppati.
- Pazienti con porpora palpabile hanno verosimilmente una vasculite leucocitoclastica;
   se oltre alla porpora è presente interessamento d'organo si tratta verosimilmente di
   porpora di Schonlein-Henoch o poliarterite microscopica.

Inoltre un particolare interessamento d'organo o il riscontro di un insieme di segni clinici possono suggerirci la diagnosi di vasculite. Ad esempio un paziente che lamenta emottisi ed un interessamento renale suggestivo per glomerulonefrite può essere sospettato di avere una granulomatosi di Wegener anche se altre patologie come quelle secondarie alla presenza di anticorpi anti membrana basale, possono presentare un identico quadro clinico.

A causa della enorme variabilità e aspecificità dei sintomi non è possibile formulare un metodo di valutazione univoco per tutti i pazienti sospettati di avere una vasculite. Solo l'anamnesi, l'esame obiettivo, i tests di laboratorio insieme a procedure specifiche per ogni singola forma sospettata (esempio l'arteriografia per l'arterite di Takayasu o la biopsia dell'arteria temporale nell'arterite giganto cellulare) ci permettono di formulare una diagnosi precisa.

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