COSA SONO LE VASCULITI
Storia e definizione delle Vasculiti
DEFINIZIONE:
Le Vasculiti sono caratterizzate da un processo infiammatorio che
interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce ad alterazioni del
flusso ematico e a danno dell'integrità del vaso. I vasi coinvolti
possono essere di diverso tipo o calibro con conseguenze su uno o più
organi o apparati. Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo più
conseguenza dell'ischemia tissutale, del danno vasale e
dell'infiammazione sistemica con febbre, anoressia e calo ponderale.
STORIA DELLE VASCULITI:
Il primo riconoscimento della vasculite come malattia a sè stante è del
1801 quando Heberden descrisse il caso di un bambino di 5 anni affetto
da una malattia che sarà poi riportata da Schöenlein nel 1937 e da
Henoch nel 1974 e che noi conosciamo come porpora di Schöenlein-Henoch
(HSP). Nel 1852, Rokitansky descrisse il quadro anatomo-clinico della
poliarterite nodosa (PAN), malattia che sarà definita sul piano clinico
nel 1866 da Kussmaul e Maier.
La maggioranza delle sindromi vasculitiche dovranno comunque aspettare
il 20° secolo per una piena caratterizzazione. Nel 1903 la descrizione
di Osler della vasculite in corso di Lupus eritematoso sistemico
ingenera le prime difficoltà diagnostiche in quanto il quadro è
nettamente distinto da quello della HSP e PAN conosciute in precedenza.
Nel 1908 Takayasu una ischemia retinica derivante da un danno
vasculitico dei grossi vasi e che ora porta il nome di arterite di
Takayasu.
Nel 1936 Klinger descrive il primo caso della sindrome che sarà
successivamente descritta in dettaglio da Wegener (granulomatosi di
Wegener) (GW). Un anno dopo Behçhet descrive la vasculite che porta il
suo nome e nel 1948 Zeek per primo parla di vasculiti da ipersensibiltà
e nel 1951 Churg e Strauss delineano una sindrome simile alla PAN con
ipereosinofilia.
Man mano che il numero delle sindromi vasculitiche aumentava si
ravvisava la necessità di criteri classificativi per poterle distinguere
le une dalle altre. In assenza di di test specifici di laboratorio i
primi tentativi di classificazione furono basati fondamentalmente sulle
dimensioni dei vasi interessati. Nel 1990, dopo uno studio durato 10
anni, l'American College of Rheumatology propose i suoi criteri
classificativi per le vasculiti primitive. In questo studio le vasculiti
secondarie ad altre malattie (Lupus, Artrite Reumatoide,
Crioglobulinemia) non furono considerate dal momento che esse erano, sia
da un punto di vista clinico che per le caratteristiche sierologiche
facilmente distinguibili dal gruppo delle vasculiti idiopatiche.
Un anno dopo, nella Chapel Hill consensus conference, usando criteri
istopatologi basati sulle dimensioni dei vasi interessati venivano
riclassificate le vasculiti. Il risultato più evidente di questo lavoro
fu l'identificazione di una nuova entità chiamata Poliangioite
microscopica (MP). Come la PAN essa può interessare i vasi di piccolo e
medio calibro ma, a differenza di questa, può coinvolgere anche le
arteriole e come la granulomatosi di Wegener può interessare polmoni e
rene e condividere alcuni particolari markers sierologici: gli ANCA
(antibodies to neutrophil cytoplasmic antigens).
Gli ANCA, identificati da Davies nel 1982 in pazienti con
glomerulonefrite necrotizzante segmentaria, rappresentarono una
importante passo in avanti nella comprensione della patogenesi delle
vasculiti. Dal 1985 al 1989 una serie di studi documentarono che questi
anticorpi erano diretti verso la proteinasi-3 contenuta nei granuli
azzurrofili dei neutrofili, conferivano alle cellule una diffusa
colorazione citoplasmatica (C-ANCA) ed erano estremamente sensibili
(80-90%) e relativamente specifici (98%) per la GW.
Anche il siero di pazienti con altre vasculiti (ma anche altre malattie)
può contenere ANCA ma in genere in un pattern perinucleare(P-ANCA).
Infatti il 50% dei casi di MP sono C-ANCA positivi ma il rimanente è
positivo per i P-ANCA. La specificità antigenica di questi ultimi è
costituita dalla mieloperossidasi, un altro enzima contenuto all'interno
dei granuli dei neutrofili. Dal momento che i P-ANCA possono essere
positivi in numerose altre patologie anche non vasculitiche come la
colite ulcerosa, l'artrite reumatoide, la malattia di Crohn, l'epatite
autoimmune, il valore predittivo positivo di questo pattern è più basso
di quello dei C-ANCA.
La distinzione tra vasculiti PRIMITIVE e SECONDARIE nasce dal fatto che
queste ultime sono coesistenti a malattie ben caratterizzate da un punto
di vista patogenetico e sierologico mentre le prime non hanno alcuna di
queste caratteristiche. Alla luce di questa definizione rimangono
numerosi dubbi se alcune vasculiti fino ad ora considerate primitive
come la GW non debbano, alla luce della caratterizzazione degli ANCA,
essere considerate secondarie. Comunque, nella maggioranza dei casi, un
test specifico per la diagnosi di vasculite manca e la diagnosi deve
ancora essere basata sulla dimensione dei vasi interessati e sulla
presenza di quadri clinici e di laboratorio assolutamente non specifici.
CLASSIFICAZIONE:
Le numerose classificazioni proposte negli ultimi 30 anni, indicano come
sia difficile procedere ad un inquadramento univoco delle sindromi
vasculitiche. Nel 1990 l'American College of Rheumatology (ACR) aveva
identificato una serie di criteri clinici che consentivano di
riconoscere la maggioranza dei pazienti con un particolare quadro
morboso (sensibilità), escludendo una elevata proporzione di pazienti
con altre malattie (specificità) (1). Questi criteri erano basati su
dati provenienti da pazienti con vasculite e non includevano tutti i
sintomi di una particolare vasculite ma solo quelli che potevano aiutare
a distinguerne una dall'altra. L'inappropiato uso di questi sistemi
classificativi a scopo diagnostico in pazienti sospettati di essere
affetti da vasculite si associa ad un basso valore predittivo positivo e
ad una scarsa precisione diagnostica (2). E' pertanto necessario
separare i criteri diagnostici dai criteri classificativi. Questi
ultimi, usati in modo appropiato, permettono il confronto di pazienti
provenienti da diversi centri di studio per aumentare le nostre
conoscenze su malattie rare e complesse come le vasculiti.
Nel 1992, nel corso della Chapel Hill
Consensus Conference (CHCC) è stata proposta la classificazione
riportata nella sottostante tabella (3) o meglio nella seguente figura
(figura 1).
Essa era incentrata sulla dimensione dei vasi prevalentemente colpiti
dal processo infiammatorio e includeva solo le sindromi a nosografia
meglio definita, escludendo le forme di incerto inquadramento, con
manifestazioni da sovrapposizione e ovviamente le forme secondarie. Fu
inoltre riconosciuta la poliangioite microscopica come nuova entità
distinta dalle altre forme già note. Il confronto tra i criteri
proposti dall'ACR e le definizioni elaborate dalla CHCC, applicati ad
una stessa casistica di di vasculiti primarie sistemiche, ha evidenziato
una discordanza significativa tra questi due sistemi (4). La
classificazione della CHCC ha il merito di fornire al clinico le linee
guida generali (quando sospettare, dove biopsiare) nell'approccio
diagnostico ai singoli quadri morbosi.
Bibliografia
1. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA et al:
The American College of Rheumatology 1990 criteria for the
classification of vasculitis. Arthritis Rheum 1990;33: 1065-7.
2. Rao JK, Allen NB, Pincus T: Limitation of the 1990 ACR classification
criteria in the diagnosi of vasculitis. Ann Intern Med 1998; 129:345.
3. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K et al: Nomenclature os systemic
vasculitides. Arthritis Rheum 1994; 37:187-92.
4. Bruce IN, Bell AL: A comparison of two nomenclature system for
primary systemic vasculitis. Br J Rheumatol 1997; 36:453-58.
Vasculite dei Piccoli Vasi
- Granulomatosi di Wegener
- Sindrome di churg-Strauss
- Poliangioite Microscopica
- Porpora di Schonlein-Henoch
- Vasculite Crioglobulinemica
- Vasculite cutanea leucocitoclastica
Vasculite dei Vasi medi
- Poliarterite Nodosa
- Malattia di Kawasaki
- Vasculite isolata del SNC
Vasculite
dei Grandi
- Vasi Arterite a cellule giganti (arterite temporale)
- Arterite di Takayasu
I SINTOMI:
La diagnosi di vasculite dovrebbe essere considerata in quei pazienti
che si presentano con sintomi "sistemici" associati ad alterazioni di
uno o più organi.I sintomi più comuni, per quanto privi di sensibilità e
specificità, comprendono: facile affaticabilità, astenia, febbre,
artralgie, dolori addominali, ipertensione, insufficienza renale (con
sedimento urinario attivo) e alterazioni neurologiche.
Considerata la aspecificità delle manifestazioni cliniche e la
possibilità di queste di simulare numerose altre malattie, la diagnosi
di vasculite è spesso formulata con ritardo. Comunque la presenza di
alcuni segni la rende altamente probabile. Ad esempio:
- Una mononeurite multipla è fortemente
indicativa di vasculite (in particolare di una
poliarterite nodosa), dal momento che la neuropatia diabetica ne è
la sola altra causa
almeno nei paesi sviluppati.
- Pazienti con porpora palpabile hanno verosimilmente una vasculite
leucocitoclastica;
se oltre alla porpora è presente interessamento d'organo si tratta
verosimilmente di
porpora di Schonlein-Henoch o poliarterite microscopica.
Inoltre un particolare interessamento d'organo o il riscontro di un insieme di segni clinici possono suggerirci la diagnosi di vasculite. Ad esempio un paziente che lamenta emottisi ed un interessamento renale suggestivo per glomerulonefrite può essere sospettato di avere una granulomatosi di Wegener anche se altre patologie come quelle secondarie alla presenza di anticorpi anti membrana basale, possono presentare un identico quadro clinico.
A causa della enorme variabilità e aspecificità dei sintomi non è possibile formulare un metodo di valutazione univoco per tutti i pazienti sospettati di avere una vasculite. Solo l'anamnesi, l'esame obiettivo, i tests di laboratorio insieme a procedure specifiche per ogni singola forma sospettata (esempio l'arteriografia per l'arterite di Takayasu o la biopsia dell'arteria temporale nell'arterite giganto cellulare) ci permettono di formulare una diagnosi precisa.
