ARCHIVIO CASI


Policondrite Ricorrente con aftosi del cavo orale (MAGIC SYNDROME)

Dott.ssa Nicoletta Ronda
Clinica Medica e Nefrologia Università di Parma

 

L’anamnesi familiare è positiva per diabete mellito II, cardiopatia ischemica, ipotiroidismo, psoriasi. L’anamnesi patologica è positiva per trauma cranico e contusione costale nel 1977, episodi di colica renale da microlitiasi nel 1986, e per la frattura del setto nasale nel 1992. Allergia ad acidoacetilsalicilico e noramidopirina e intolleranza a idrossiclorochina solfato.

Il paziente ha goduto di buona salute fino all’ottobre 1995 quando compaiono dolore lombare intenso per più di 10 giorni, perdita improvvisa e totale dell’udito all’orecchio destro di tipo percettivo (con conferma audiometrica) e vertigini, in assenza di febbre, segni di infezione o cefalea. Emocromo, VES, ed esami ematochimici sono nella norma. Viene effettuata terapia con betaistidina e prednisone (60 mg per tre giorni, poi ridotto e sospeso in due settimane). Le vertigini e il dolore lombare persistono nei mesi successivi, nonostante le terapie con FANS.

In dicembre la PCR è elevata (127 mg/l). Nel gennaio 1996 lo specialista reumatologo pone diagnosi di spondilite. Un tentativo di terapia con Plaquenil è sospeso per intolleranza. Terapia con FANS e steroidi (Flantadin 20 mg/die). In febbraio comparsa di afte orali sulla mucosa delle guance e sul palato; artrite alle caviglie e a un gomito. In aprile foruncolosi al volto, spalle, glutei; artrite non erosiva al ginocchio destro, alla caviglia sinistra e al gomito destro a carattere sostitutivo; la VES è 129 mm 1a h e la PCR 243 mg/l. Ulteriore tentativo di terapia con Plaquenil sospeso per intolleranza. Terapia con FANS. In maggio compaiono dolore alla cartilagine del setto nasale, parestesie all’arcata dentaria superiore, febbre, perdita di peso, per cui il paziente viene ricoverato in ospedale. Dalla cartella clinica risulta che il paziente al momento del ricovero presentava flogosi e perforazione del setto nasale, foruncolosi alle spalle e ai glutei, afte orali, dolore alle caviglie e ai gomiti, mialgie  diffuse. Assenti sintomi e lesioni obiettivabili a carico dei seni paranasali e dell’apparato respiratorio, cardiaco, epatico, renale. Una biopsia del setto nasale rivela “frammenti cartilaginei bordati da infiltrato infiammatorio anche attivo e lembi di mucosa quasi completamente disepitelizzati sede di massiva reazione infiammatoria cronica e attiva con immagini focali di danno vascolare. Reperto morfologico infiammatorio aspecifico”. La TAC del cranio a strato sottile ha dimostrato assenza della porzione cartilaginea anteriore del setto nasale per fenomeni di necrosi. Non alterazioni ossee a carico delle altre componenti scheletriche in esame. La scintigrafia ossea con mTc 99 rivelava ipercaptazione al gomito destro, ginocchio destro, entrambe le cavità acetabolari, estremità prossimale di entrambe le tibie e dell’articolazione tibio-tarsica sinistra. Esame oftalmologico: disomogeneizzazione vitreale esito di iridociclite. Pathergy test: negativo. Esami di laboratorio: nella norma tranne gli indici di flogosi VES e PCR. In particolare: complemento normale o lievemente aumentato; anti-DNA, ANA, ANCA, reuma test, immunocomplessi negativi. Anticorpi anti-HBV e HCV negativi.

Come risulta dalla cartella clinica, il paziente viene dimesso con la diagnosi: “Vasculite necrotizzante con attuali manifestazioni di sofferenza a carico della porzione cartilaginea anteriore del setto nasale, pioderma gangrenoso, disorganizzazione del vitreo, sofferenza retinica, anacusia destra da probabile infarto cocleare.” La terapia era con prednisone 50 mg/die e ciclofosfamide 100 mg/die; aerosolterapia con ceftazidima e metilprednisolone; ranitidina 300 mg/die.

Dicembre 1996: ricovero per accertamenti in merito all’aumento delle transaminasi epatiche; l’agobiopsia epatica è negativa per lesioni vasculitiche o per granulomi, ma evidenzia un quadro compatibile con esiti di lesioni citolitiche (epatite?) per la presenza di lieve fibrosi portale, rari infiltrati intralobulari, rigonfiamento degli epatociti, neoduttulazione con displasia dell’epitelio duttale e con infiltrato linfocitario.

Novembre 1999: aumento degli indici di flogosi. Riprende ciclo di terapia con prednisone 50 mg/die e ciclofosfamide 100 mg/die.

Gennaio 2002: Riscontro di anticorpi anti-HCV. Aumento degli indici di flogosi. Riprende terapia con 50 mg/die di prednisone + 100 mg/die ciclofosfamide); dopo 1 settimana riduce lo steroide: comparsa di febbre, edema al naso. Tac torace normale.

Febbraio: si aumenta il prednisone a 70 mg/die e la ciclofosfamide a 150 mg/die per la persistenza dei sintomi. Viene anche effettuato un ciclo di terapia antibiotica con Bactrim per 10 giorni.
Il paziente giunge alla nostra osservazione il 21/3/02 e riferisce la recente comparsa di rigonfiamento e rossore del padiglione auricolare sinistro con risparmio del lobo, regrediti dopo iniezione locale di steroide. Il paziente lamenta inoltre intermittenti abbassamenti della voce in assenza di flogosi delle prime vie aeree nelle ultime settimane.

Da segnalare all’esame obiettivo: soffio sistolico sul focolaio aortico II/VI  e rinforzo del secondo tono. Pa 140/80 mm/Hg. Pulsazione aortica percepibile alla palpazione e all’auscultazione in regione periombelicale, senza soffi. Presso il nostro day hospital vengono effettuati esami ematochimici che non dimostrano alterazioni metaboliche, se non una ipercolesterolemia (316 mg%), del filtrato glomerulare (clearance della creatinina 139 ml/min), epatica, dell’emocromo, dell’equilibrio idroelettrolitico. Gli esami immunologici mostrano una modesta ipogammaglobulinemia IgG (785 mg %, 11,1% alla foresi proteica) compatibile con gli effetti della terpia steroidea, normalità di PCR, complemento, e negatività di Ra test e ricerca di ANA, anti-DNA, anti-ENA, ANCA. L’esame delle urine, la proteinuria, l’albuminuria, la proteinuria di Bence-Jones sono normali; l’esame del sedimento urinario rivela alcuni eritrociti, numerosi cristalli di ossalato di calcio e un cilindro ialino-granuloso cellulare. Le urocolture sono negative così come la ricerca microscopica dei micobatteri effettuata su tre campioni; l’esame colturale è tuttora in corso. La ricerca di cellule neoplastiche all’esame citologico dell’urina è risultata negativa. La coprocoltura con ricerca dei parassiti è negativa. Il tampone nasale è risultato positivo per stafilococco aureo.

Sono state effettuate le seguenti visite specialistiche con relativi esami strumentali:

Anche la rivalutazione della TAC torace effettuata nel gennaio 2002 per la ricerca di anomalie dell’albero tracheo-bronchiale è risultata negativa.
 
Dall’esame della storia clinica, della documentazione presa in esame, del quadro clinico attuale e degli esami laboratoristici e strumentali si formula la diagnosi di policondrite ricorrente. Sono infatti presenti 5 dei 6 criteri clinici, di cui 3 sono considerati necessari e sufficienti per la diagnosi secondo McAdam: condrite dell’orecchio che risparmia il lobo, condrite della cartilagine nasale con conferma bioptica, infiammazione di strutture oculari, artrite non erosiva, danno cocleare e/ovestibolare con perdita dell’udito di tipo percettivo. (Nel nostro paziente non vi sono segni di interessamento dell’albero tracheo-bronchiale). Sono soddisfatte anche le condizioni alternative di diagnosi secondo Damiana e Levine, e cioè la presenza di uno o due dei suddetti criteri clinici insieme ad un referto bioptico di condrite, oppure la presenza di due o più sedi di condrite sensibile al trattamento con steroidi o dapsone. Altri elementi a favore della diagnosi sono il referto bioptico di condrite del setto nasale con infiltrati mononucleari senza granulomi; le lesioni cutanee recidivanti; la dilatazione dell’anello aortico con insufficienza valvolare, le afte orali. La comparsa di afte orali è riportata nei pazienti con policondrite ricorrente e configura la sindrome MAGIC. Infine all’esame della TAC del torace è rilevabile una dilatazione dell’aorta discendente.
 
Diagnosi differenziale.
Diverse patologie sono state prese in considerazione per la diagnosi differenziale e sono stati ravvisati nel nostro paziente i seguenti elementi di esclusione di altre malattie: Granulomatosi di Wegener: assente interessamento seni paranasali o polmone, rene, sistema nervoso; assenti granulomi dalla biopsia della lesione del setto nasale così come altre dimostrazioni istologiche, o segni clinici o strumentali di vasculite necrotizzante, negatività degli ANCA; presenza di condrite del padiglione auricolare, sempre assente nel Wegener. Malattia di Behcet: assenza di recidive di uveite, di epididimite, patergia; presenza di condrite nasale ed auricolare che nella malattia di Behcet non compare. Malattia di Cogan: presente coinvolgimento di flogosi alle cartilagini del naso e dell’orecchio esterno, assente nel Cogan; PAN: assenza di segni di vasculite o glomerulonefrite e presenza di condrite a carico del naso e del padiglione auricolare. Sindrome di Reiter: assenza di uretrite, cheratoderma o edema alle dita e alterazioni ungueali; presenza di condrite nasale e auricolare.
 
Riteniamo si tratti di policondrite ricorrente fino ad oggi in forma primitiva, e non associata a vasculiti sistemiche, connettiviti o mielodisplasia. Non vi sono documentate evidenze cliniche o laboratoristico/strumentali di vasculite necrotizzante; non vi sono elementi diagnostici di Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide o di sindrome di Sjogren; sono assenti alterazioni ematologiche compatibili con mielodisplasia.
 
Nel follow-up della malattia sarà opportuno controllare periodicamente, oltre agli indici di flogosi, emocromo ed enzimi epatici, l’albero tracheo-bronchiale e la funzionalità respiratoria (TAC, spirometria ed eventualmente broncoscopia), il sedimento urinario e la funzionalità renale (esame del sedimento urinario, proteinuria, albuminuria, clearance della creatinina), le strutture oculari (visita oftalmologica), la funzionalità cardiaca (ecocardiografia) e le dimensioni dell’aorta toracica e addominale (ecografia).
 
Considerato il carico totale di ciclofosfamide assunta dal paziente dal 1996, e le indicazioni, se pur limitate, che emergono dalla letteratura scientifica sulla terapia della policondrite ricorrente, sembra giustificata l’associazione di steroide e metotrexate.

 

 

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